Per avere un vocabolario comune è bene cominciare con alcune definizioni semplici delle espressioni che verranno utilizzate in questo articolo.
Il sesso è l'insieme delle caratteristiche biologiche e fisiologiche, comprendenti i geni, gli ormoni, gli organi riproduttivi e le caratteristiche sessuali secondarie, proprie di maschi, femmine o persone intersex: queste ultime sono persone le cui caratteristiche biologiche sessuali primarie e secondarie non possono essere classificate come esclusivamente maschili o esclusivamente femminili.
Il genere invece è l'insieme delle caratteristiche sociali che si associano all'essere uomo, donna, ragazzo o ragazza, quali comportamenti, ruoli e norme sociali.
L’identità di genere si riferisce invece a come una persona “sente di essere”, ovvero al proprio genere esperito ad un livello profondo ed estremamente personale; l’identità di genere non sempre corrisponde al proprio genere e al proprio sesso. Ci sono moltissime possibili identità di genere, che si possono semplificare nelle categorie di uomo, donna o non binary.
Il sesso, il genere e l’identità di genere interagiscono strettamente tra loro, ma sono aspetti differenti dell’identità di un individuo. 1
Di solito alla nascita ci viene assegnato un genere in base al sesso biologico. Facciamo un esempio: io nasco presentando un insieme di caratteristiche che mi identificano come biologicamente femmina. In base a queste si assume che io sia una bambina, e il mondo comincia a trattarmi come tale. Durante la mia crescita, nell'interagire con il mondo, interagisco anche con l'insieme di caratteristiche del mio genere. Se ciò che esperisco, ovvero la mia identità di genere, corrisponde con il genere a me assegnato sono una persona cisgender (un caro saluto allз chimicз e alle loro molecole cis e trans). Cis significa "dallo stesso lato": in questo caso il mio sesso, il mio genere e la mia identità di genere corrispondono.
Nel caso delle persone transgender, il sesso e l’identità di genere non coincidono: l'identità di genere sta infatti "dall'altro lato" rispetto al sesso. 2 Le persone non binary sono coloro la cui identità di genere non corrisponde ai due generi del binarismo uomo-donna. Loro sono spesso persone trans in quanto l’identità di genere non corrisponde con il genere assegnato alla nascita. E l’orientamento sessuale? Questo è un altro aspetto indipendente dall’identità di genere, e ha a che fare con il genere delle persone verso cui si prova attrazione. Una persona trans può essere etero, gay, bi o di qualsiasi altro orientamento.
“Transgender” è un termine ombrello che raccoglie molte esperienze differenti, dentro e fuori il binarismo di genere. Nel linguaggio corrente ci si riferisce alle persone trans secondo la loro identità di genere. Una persona alla quale alla nascita è stato assegnato il genere femminile, la cui identità di genere è maschile, è un uomo trans o uomo transgender. Una persona a cui è stato assegnato il genere maschile ma che si identifica come donna è una donna trans. Una persona che non si identifica nel binarismo è una persona non binary.
Se fai la conoscenza di una persona trans, è sempre bene rispettare la sua scelta riguardo al proprio nome e ai pronomi che preferisce vengano utilizzati (lui, lei, entrambi o altro). Inizialmente può essere complicato: è normale fare degli errori, ma è solo questione di allenamento. Se in dubbio sui pronomi corretti, si può chiedere! Cosa NON fare:
Utilizzare di proposito i pronomi sbagliati: si chiama misgendering e può essere doloroso per chi lo subisce.
Fare domande invadenti o molto personali, soprattutto se non si è in rapporti stretti con la persona. Da evitare, soprattutto, domande sul percorso di transizione (“ma hai fatto l’operazione?”) e sui genitali (“ma cos’hai nelle mutande?”) – questa in particolare è una cosa molto molto strana da chiedere, a prescindere dall’avere davanti una persona trans o cis. Regolatevi.
Chiedere “come si chiamava prima”. Il vecchio nome viene chiamato deadname. Sebbene il rapporto con il proprio nome di nascita vari molto da persona a persona, spesso il deadname è associato a ricordi spiacevoli.
Subissare la persona di domande generiche. La curiosità è una dote, ma è probabile che la persona trans che avete di fronte voglia solo vivere la propria vita.
Solo nel 2019 l’OMS ha rimosso il termine “transessualità” dalla categoria delle malattie mentali, e nell’ultima versione dell’International Classification of Disease (ICD-11) si trova invece l’incongruenza di genere nella categoria “Condizioni della salute sessuale”. 3, 4 L’incongruenza di genere non è dunque una patologia ma semplicemente la condizione dove il genere assegnato alla nascita non coincide con l’identità di genere.
Allora perché è citata in un manuale di classificazione delle malattie? La ragione per cui rimane all’interno dell’ICD è che questa inclusione ufficiale “dovrebbe permettere di garantire l’accesso delle persone transgender alle cure sanitarie di affermazione di genere” 3 (il “dovrebbe” così condizionale è una traduzione diretta del comunicato OMS)
Nelle persone che presentano una forte sofferenza legata alla propria incongruenza di genere si parla di disforia di genere. Al contrario dell’incongruenza di genere, la disforia è un vero e proprio disturbo. La prevalenza della disforia di genere in bambinз e adolescenti è dello 0,6-1,7%.5 Incongruenza di genere e disforia di genere, quindi, non sono sinonimi, e non sempre le persone con un’incongruenza di genere presentano disforia di genere, soprattutto durante l’infanzia. 5
Negli ultimi anni il numero di giovani e giovanissimз che ricercano supporto per un’incongruenza di genere o una disforia di genere è marcatamente aumentato.5 La disforia di genere viene diagnosticata da professionisti specializzati durante un percorso multidisciplinare che accompagna la persona e, nel caso di minori, la sua famiglia, che dovrebbero poi ricevere counselling personalizzato sulle scelte da prendere e i vari step che compongono la transizione sociale, medica e legale. La diagnosi di disforia di genere può essere fatta in bambinз, adolescenti e adultз con criteri diversi per le tre fasce d’età.
Le società di endocrinologia a livello nazionale e internazionale, sostenute anche dal WPATH (World Professional Association for Transgender Health) propongono in questi casi anche dei trattamenti farmacologici, che negli adulti sono trattamenti ormonali che portano a cambiamenti fisici che avvicinano la propria apparenza al genere esperito. Nei bambini e adolescenti, invece, il trattamento consiste nel blocco della pubertà attraverso i puberty blockers, ovvero farmaci che bloccano gli effetti degli ormoni sul corpo, impedendo di fatto lo sviluppo delle caratteristiche sessuali secondarie.
La pubertà fisiologica viene dunque a tutti gli effetti “messa in pausa”. Lə bambinə beneficerà così di un "tempo supplementare" per la diagnosi di disforia di genere e per decidere se procedere alla transizione o meno.5
I bloccanti della pubertà sono di solito dei GnRHa, ovvero degli analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine. Questi bloccano efficacemente la progressione dello sviluppo puberale.
Un vantaggio del blocco puberale è che, nel caso poi si proceda con la transizione medica, sarà necessario sottoporsi a meno procedure invasive di riassegnazione di genere. Ad esempio, un bambino trans che riceve i bloccanti non svilupperà il seno, permettendo quindi di evitare l’intervento di mastectomia da adulto. Allo stesso modo, una donna trans che inizia il trattamento estrogenico subito dopo il blocco puberale non avrà la barba e manterrà una voce più femminile.
Una review del 2018 ha constatato come il trattamento con GnRHa fosse associato a miglioramenti significativi nel funzionamento globale dei pazienti, nella depressione e complessivamente nelle problematiche emotive e comportamentali, senza però avere un effetto rilevante sulla disforia di genere. Quest’ultimo risultato può essere spiegato dal fatto che il blocco puberale non ha effetto sulle caratteristiche sessuali già presenti, causa di disforia. 6
Considerando anche che la prevalenza di disturbi psichiatrici nella popolazione transgender è molto più elevata che nei coetanei cis5, nel complesso la comunità scientifica considera che i benefici prevalgano sui rischi. Come per tutti i farmaci, però, ci possono essere anche degli effetti avversi.
L’utilizzo dei GnRAh riduce significativamente la densità minerale ossea. Questa riduzione dovrebbe teoricamente venire recuperata all’interruzione del blocco puberale, o con il ripristino della pubertà fisiologica o con l’inizio della terapia ormonale sostitutiva; in entrambi i casi l’organismo viene esposto a livelli maggiori di testosterone o estrogeni, che aumentano la densità ossea. 6
Tuttavia, è stato rilevato che nel caso del trattamento con gli estrogeni questo recupero potrebbe non essere completo: a due anni dall’inizio della terapia ormonale, chi aveva precedentemente ricevuto GnRHa aveva ancora una densità minerale ossea minore delle persone della stessa età. 6
Gli studi disponibili hanno dei follow up troppo corti per determinare con certezza gli effetti a lungo termine sulla densità ossea. Inoltre, l’interpretazione dei risultati è resa più complessa dal fatto che spesso non venga fatta una misurazione di questo valore prima dell’inizio del trattamento. 6 Una minore densità ossea in età adolescenziale può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di osteoporosi da adultз e aumentare il rischio di fratture.
Seppure abbia conseguenze meno preoccupanti di una riduzione della densità ossea, il blocco puberale potrebbe avere degli effetti sull’altezza finale di chi si sottopone al trattamento. Gli studi a riguardo, però, sono ancora piuttosto scarsi, e i pattern di crescita durante e dopo il trattamento sono poco conosciuti. 5
Sebbene i puberty blockers siano ormai utilizzati da anni e il loro utilizzo sia indicato in numerose linee guida 7, 8, 9, 10, 11 , rimangono delle questioni aperte. Secondo alcuni studi, i benefici psicologici derivati dalla terapia potrebbero non essere abbastanza rilevanti da giustificare il rischio di effetti collaterali.7
Un altro aspetto interessante è che la popolazione che vuole sottoporsi a terapia potrebbe non ricalcare quella selezionata negli studi sugli effetti della terapia, sia per un’età maggiore, sia per la presenza frequente di problemi di salute mentale. 12
In effetti, i puberty blockers non sono né panacea, né causa di tutti i mali del mondo. È auspicabile che nei prossimi anni la ricerca continui, in modo da poter offrire lo standard di cura migliore possibile alle persone trans, anche giovani e giovanissime.
Purtroppo, il dibattito politico e scientifico si polarizza sempre di più, dimenticando, alle volte, che si parla non di categorie astratte, ma di persone. Essere trans nella nostra società è provante. Il percorso terapeutico è lungo e non sempre accessibile. Gli studi registrano un’alta prevalenza di problematiche di salute mentale all’interno della popolazione trans, collegabili a discriminazioni relative al genere, barriere all’accesso ai servizi sanitari e mancanza di supporto sociale.13
Le persone trans vanno incontro a discriminazioni e fanno esperienza di un tasso allarmante di aggressioni fisiche e sessuali sia a scuola che a lavoro. I suicidi sono molto più frequenti nella popolazione transgender che nella popolazione generale; si stima che tra il 30 e l’81% delle persone trans tentino il suicidio nel corso della propria vita.14
Il quadro è reso ancora più preoccupante dal fatto che le azioni politiche non stiano in nessun modo andando a mitigare le problematiche già presenti. Solo nel 2022, negli Stati Uniti d’America, sono stati approvati 122 disegni di legge con effetti restrittivi sulla vita delle persone trans, specialmente giovani.15 In Europa la situazione è più rosea: risale a poche settimane fa la notizia dell’approvazione, in Spagna, di una legge che consente il libero cambio di genere a partire dai 16 anni.16
Separare la scienza dalla politica è impossibile, e stiamo assistendo oggi alla strumentalizzazione delle istanze transgender in un dibattito estremamente polarizzato. Proprio per questo è importante che la ricerca continui ad approfondire la tematica della salute trans, e in particolare quella di bambinз e adolescenti. Sarà sempre più importante, infatti, acquisire conoscenze approfondite che possano portare beneficio a una popolazione che, per quanto piccola, ha diritto di autodeterminarsi e di beneficiare degli stessi standard di cura della popolazione cis.
Bibliografia e articoli per approfondire:
https://www.istitutobeck.com/beck-news/breve-glossario-lgbtq?sm-p=8001312
https://tg24.sky.it/mondo/2018/06/19/oms-transessualita-no-malattia
Claahsen-van der Grinten H, Verhaak C, Steensma T, Middelberg T, Roeffen J, Klink D. Gender incongruence and gender dysphoria in childhood and adolescence-current insights in diagnostics, management, and follow-up. Eur J Pediatr. 2021 May;180(5):1349-1357. doi: 10.1007/s00431-020-03906-y. Epub 2020 Dec 18. PMID: 33337526; PMCID: PMC8032627.
Chew, D., Anderson, J., Williams, K., May, T., & Pang, K. (2018). Hormonal Treatment in Young People With Gender Dysphoria: A Systematic Review. Pediatrics, 141(4), e20173742. doi:10.1542/peds.2017-3742
https://www.wpath.org/media/cms/Documents/SOC%20v7/SOC%20V7_Italian.pdf
https://www.siams.info/disforie-di-genere-premesse-sulla-gestione/
Hembree W, Cohen-Kettenis P, Gooren L, Hannema S, Meyer W, Murad MH, Rosenthal S, Safer J, Tangpricha V, T’Sjoen G, Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 102, Issue 11, 1 November 2017, Pages 3869–3903, https://doi.org/10.1210/jc.2017-01658
Malone W, D'Angelo R, Beck S, Mason J, Evans M. Puberty blockers for gender dysphoria: the science is far from settled. Lancet Child Adolesc Health. 2021 Sep;5(9):e33-e34. doi: 10.1016/S2352-4642(21)00235-2. PMID: 34418372.
Lin Y, Xie H, Huang Z, Zhang Q, Wilson A, Hou J, Zhao X, Wang Y, Pan B, Liu Y, Han M, Chen R. The mental health of transgender and gender non-conforming people in China: a systematic review. Lancet Public Health. 2021 Dec;6(12):e954-e969. doi: 10.1016/S2468-2667(21)00236-X. PMID: 34838199.
Narang P, Sarai SK, Aldrin S, Lippmann S. Suicide Among Transgender and Gender-Nonconforming People. Prim Care Companion CNS Disord. 2018 Jun 21;20(3):18nr02273. doi: 10.4088/PCC.18nr02273. PMID: 29947478.
Branigin A, Kirkpatrick N, Anti-trans laws are on the rise. Here’s a look at where — and what kind. The Washington Post https://www.washingtonpost.com/lifestyle/2022/10/14/anti-trans-bills/