Nella depressione ci sono differenze in prevalenza, sintomi e commorbidità basate sul sesso e sul genere. Perché?
Partiamo dalle basi: con sesso si intende l’insieme delle caratteristiche biologiche presenti alla nascita di un individuo che lo portano a venire definito come maschio, femmina o intersex; con genere si intende l’insieme delle caratteristiche psicosociali che portano l’individuo ad essere riconosciuto come donna, uomo o non-binary.
Il sesso e il genere influiscono sulla nostra salute? Eccome. Ci sono differenze tra maschi e femmine, alcune più ovvie, altre più inaspettate. Ad occuparsene è la medicina di genere, una branca di studi recentissima e trasversale: uomini e donne, infatti, si ammalano “in modo diverso” in ogni campo della medicina. La salute mentale non fa eccezione. [Piccola premessa: in questo articolo si utilizzeranno i termini “donna” e “uomo” per riferirsi a donne e uomini cis, ovvero rispettivamente biologicamente femmine e maschi. Le persone trans e genderqueer sono, in termini di salute mentale, un sottogruppo particolare, con un rischio suicidario estremamente più elevato della popolazione generale. In breve, questo articolo sarà più cis-normativo di quanto sarebbe auspicabile].
La depressione è un disturbo dell’umore particolarmente diffuso. Guardiamo ai numeri: secondo i dati più recenti dell’OMS, il 3,8% della popolazione mondiale è affetto da depressione (280 milioni di persone).
I sintomi possono includere tristezza, perdita di interesse e piacere, senso di colpa e bassa autostima, alterazioni del sonno, dell’appetito, difficoltà di concentrazione e senso di stanchezza. La depressione è un problema di salute serio. Chi ne soffre, oltre a vivere il disagio causato direttamente dalla malattia, può avere difficoltà nella gestione della vita quotidiana, del lavoro, della scuola e degli affetti.
La depressione maggiore presenta un significativo gender gap, ovvero una differenza marcata nel numero di persone affette nei due generi: ne soffre il 5,1% delle donne, contro il 3,6% degli uomini. Inoltre, nel corso della propria vita, una donna ha il doppio di probabilità di ammalarsi di depressione rispetto ad un uomo.
Ma le differenze non sono solo nella prevalenza della malattia: i sintomi variano notevolmente tra uomini e donne. Gli uomini riportano più ideazione suicidaria, mentre le donne presentano più aumento dell’appetito, aumento di peso, sintomi gastrointestinali e sensibilità interpersonale.
Ci sono delle differenze anche nelle commorbidità, cioè le altre malattie che si possono presentare nellə stessə paziente insieme alla depressione. Nelle donne prevalgono i disturbi internalizzanti: il problema si riflette sulla persona stessa, come nel caso di ansia e disturbi alimentari. Negli uomini, invece, si osservano più spesso disturbi esternalizzanti, in cui il disagio si riversa nell’ambiente circostante: un esempio è l’abuso di sostanze. Un altro fattore interessante è che gli uomini hanno meno probabilità di ricercare un trattamento rispetto alle donne.
La depressione è una causa trainante di suicidio, tanto che nel 2015 ha causato l’1,5% dei decessi totali nel mondo.
Le persone depresse hanno un tasso di mortalità più alto rispetto alla popolazione generale. L’aumento del tasso di mortalità è nettamente più alto negli uomini depressi rispetto alle donne depresse. Questa differenza è spiegabile solo in parte con il maggior numero di suicidi o con le maggiori commorbidità esternalizzanti e l’uso di sostanze degli uomini.
“Dunque i suicidi sono un problema più maschile”… Vero! Le donne sono più depresse, gli uomini si suicidano di più. Attenzione, però, perché i tentativi di suicidio sono comunque più frequenti nelle donne. Sarebbe quindi più preciso dire che gli uomini hanno un maggiore tasso di successo, optando per metodi diversi rispetto alle donne, e totalizzando un numero maggiore di suicidi riusciti.
Le cause del gender gap non sono ancora state del tutto chiarite. Le ipotesi sono molteplici, e probabilmente interagiscono diversi fattori sia intrinseci che estrinseci all’individuo, collegati ad aspetti biologici e sociali.
Geni
La depressione maggiore ha un’ereditabilità del 30-40%; tuttavia non sono stati identificati fattori genetici specifici per la depressione.
Nel mirino degli studi sul gender gap c’è la regione polimorfica del gene che codifica per il trasportatore della serotonina, per gli amici 5-HTTLPR. Il genotipo SS è associato a una maggiore suscettibilità a disordini affettivi, ma agisce diversamente in uomini e donne: nei primi, porta ad un aumentato rischio di aggressività, disturbi della condotta e sintomi esternalizzanti. Nelle donne, invece, aumentano i disturbi internalizzanti (notiamo la corrispondenza con le commorbidità più frequenti nei due generi!).
Ormoni
Una delle differenze biologiche più significative tra femmine e maschi sono i livelli e le variazioni ormonali. Gli ormoni modulano la funzione di diversi neurotrasmettitori e agiscono sulla sensibilità ai fattori ambientali: è quindi molto probabile che giochino un ruolo nel gender gap in questione. A favore di questa ipotesi ci sono le grosse variazioni ormonali che possono agire da trigger per episodi depressivi, come nel caso della depressione post-partum o il disturbo disforico premestruale.
Il ruolo dei fattori ambientali nel gender gap
L’ambiente in cui viviamo influenza il nostro stato di salute: “we live in a society”. Il genere è associato a fattori che influiscono sullo stato di salute mentale, come il livello di istruzione, il livello salariale, l’accesso alle risorse e lo stato sociale (non quello di Lodo Guenzi).
Money
Ancora oggi, in accordo con i ruoli di genere, gli uomini hanno la responsabilità primaria nel supporto economico della famiglia, mentre le donne si occupano del lavoro di cura e della casa, a prescindere dal loro status lavorativo: a parità di ore di lavoro e di salario, le donne si fanno carico dei 2/3 del lavoro domestico (!)
Le donne hanno più spesso lavori part time, con stipendi più bassi e minore sicurezza lavorativa. Le occupazioni a predominanza femminile sono meno redditizie di quelle a predominanza maschile, il che è un fattore decisivo nel divario di genere retributivo. Le donne, inoltre, guadagnano ancora il 20% in meno degli uomini per posizioni lavorative comparabili, con requisiti e qualifiche identiche. Durante la pandemia (https://www.wired.it/economia/lavoro/2021/02/02/istat-lavoro-donne-pandemia-disoccupazione/) queste differenze si sono ancora più inasprite.
Le discriminazioni di genere in ambito lavorativo, e in particolare le differenze di stipendio, potrebbero spiegare una parte importante del gender gap nei disturbi dell’umore.
Amici amici…
Il grado di parità di genere a livello sistemico influisce sul gender gap nella depressione: negli stati in cui la parità di genere è implementata, si ha un basso tasso di depressione in uomini e donne e un gender gap ridotto.
Le donne beneficiano di una migliore rete di supporto sociale, ma rapporti più stretti possono essere più spesso una causa di stress, più che apportare supporto: le interazioni negative aumentano i problemi di salute mentale più di quanto le interazioni positive migliorino il quadro. Le donne, inoltre, soffrono di quello che è definito il “cost of caring”, ovvero soffrono di più lo stress causato da eventi che non colpiscono direttamente loro, ma le persone a loro care. Le donne sono anche più suscettibili alla mancanza di supporto sociale rispetto agli uomini.
Violenza di genere
La violenza di genere è un problema diffuso a livello mondiale. Si presenta in molte forme diverse, come violenza fisica, sessuale, stupro, traffico sessuale, e altre fantasiose soluzioni per dare il peggio di sé, con gravi conseguenze sulla salute pubblica e sui diritti umani.
I maltrattamenti subiti nell’infanzia costituiscono un fattore di rischio per lo sviluppo di diversi disturbi mentali e somatici. I minori vittime di abusi sessuali (CSA, childhood sexual abuse) sono più spesso bambine che bambini. A livello mondiale si stima una prevalenza nel corso della vita pari al 18% nelle bambine e all’8% nei bambini.
L’OMS stima che il 30% delle donne nel mondo siano state vittime di violenza fisica e sessuale da parte del partner, mentre il 7% ha subito abusi sessuali non da parte del partner. Le donne sono a maggior rischio di subire abusi da parte del partner rispetto agli uomini.
Le vittime di violenza hanno un rischio doppio di depressione e abuso di sostanze rispetto alle donne che non hanno subito violenze. Essere vittima di abusi sessuali su minori rappresenta un importante fattore di rischio per gli abusi in età adulta, ed essere nuovamente vittima di violenza incrementa il rischio di psicopatologia.
Dire che una malattia sia più frequente in un genere rispetto ad un altro non ha il fine di concentrarsi solo sul genere più affetto: studiare le differenze può aiutarci a capirne l’origine e a poter agire su di esse.
Lo studio delle differenze biologiche può indirizzarsi verso nuove strategie di prevenzione e terapie più personalizzabili e più efficaci. Al momento non esistono trattamenti farmacologici con azione mirata sulle differenze organiche tra uomini e donne. Questo è dovuto anche al fatto che la depressione è una malattia multifattoriale, dovuta cioè all’interazione complessa tra fattori sia biologici che sociali: differentemente da un’infezione, non abbiamo un’unica causa che può essere individuata ed eliminata. È però ragionevole pensare che nei prossimi anni, con l’avanzamento degli studi di medicina di genere, si potranno sviluppare delle terapie sesso-specifiche.
La ricerca sui fattori sociali può indicarci le rotelle fallaci della macchina, cosicché magari se ne possa costruire una in cui le differenze vengano considerate col giusto peso “Dando a Cesara quel che è di Cesara”. Nell’ambito dei fattori ambientali, le discriminazioni di genere sono le star delle cause prevenibili (o almeno modificabili) del gender gap. Lo vediamo nella disparità salariale e nel lavoro di cura non retribuito. Ma anche nella mascolinità tossica, la rape culture e la cultura del possesso. Riassumendo, le differenze di genere nella depressione affondano almeno in parte le proprie radici in una società in cui continuano ad esistere rapporti di potere iniqui, di cui tutt3 paghiamo le conseguenze.
Bibliografia e References
R. B. Toomey, A. K. Syvertsen, M. Shramko; Transgender Adolescent Suicide Behavior. Pediatrics October 2018; 142 (4): e20174218. 10.1542/peds.2017-4218
Kuehner, C. “Why is depression more common among women than among men?.” The Lancet Psychiatry 4.2 (2017): 146-158.
Rosenfield, S., and Dawne Mouzon. “Gender and mental health.” Handbook of the sociology of mental health. Springer, Dordrecht, 2013. 277-296.
Angst, J., et al. “Gender differences in depression.” European archives of psychiatry and clinical neuroscience 252.5 (2002): 201-209.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression
World Health Organization. Depression and other common mental disorders: global health estimates. No. WHO/MSD/MER/2017.2. World Health Organization, 2017.
Kuehner, C. “Why is depression more common among women than among men?.” The Lancet Psychiatry 4.2 (2017): 146-158
Gressier, F., Calati, R., Serretti, A. “5-HTTLPR and gender differences in affective disorders: a systematic review.” Journal of affective disorders 190 (2016): 193-207.
Platt, J., Prins, S., Bates, L., Keyes K. Unequal depression for equal work? How the wage gap explains gendered disparities in mood disorders. Soc Sci Med 2016; 149: 1–8.
Rosenfield, S., Dawne, M. “Gender and mental health.” Handbook of the sociology of mental health. Springer, Dordrecht, 2013. 277-